تحلیل ریسکهای شرکتهای بیمه درمان و راهکارهای کاهش آنها: مطالعهای بر اساس نظرات اکچوئرها و مدیران ارشد ریسک
عنوان مقاله: تحلیل ریسکهای شرکتهای بیمه درمان و راهکارهای کاهش آنها
منتشرکننده: انجمن اکچوئریهای آمریکا (Society of Actuaries - SOA)
سال انتشار: ۲۰۱۲
توضیح حقوقی: نظرات بیانشده و نتایج حاصلشده توسط نویسندگان، متعلق به خود آنها بوده و هیچگونه موضع یا نظر رسمی از سوی سازمانهای حامی یا اعضای آنها را منعکس نمیکند. سازمانهای حامی هیچگونه تضمینی در مورد صحت اطلاعات ارائهشده نمیدهند.
فهرست مطالب
- چکیده اجرایی
- فهرست شرکتهای مشارکتکننده
- تیم نظارت بر پروژه
- روششناسی تحقیق
- ریسکهای کلیدی شرکتهای بیمه درمان
- شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs)
- راهکارهای کاهش ریسک
- پیوستها و جداول
- نتیجهگیری و توصیهها
چکیده اجرایی
این مطالعه با مشارکت ۱۰ شرکت بزرگ بیمه درمان آمریکایی انجام شده است. هدف، شناسایی، رتبهبندی و ارائه راهکار برای مهمترین ریسکهای صنعت بیمه درمان بود. روش تحقیق شامل مصاحبههای کیفی با اکچوئرها و مدیران ارشد ریسک و سپس امتیازدهی به ریسکها بر اساس احتمال وقوع و شدت تأثیر بر ارزش شرکت بود.
یافتههای کلیدی:
- ۴۵ ریسک کلیدی شناسایی شد.
- ۸۰٪ از ریسکها از نوع استراتژیک بودند (نه مالی یا بیمهای).
- مهمترین ریسک: عدم تأیید افزایش نرخهای توجیهشده توسط نهادهای نظارتی.
- ۱۱ ریسک (۲۴٪) مستقیماً به قانون Affordable Care Act (ACA) مرتبط بودند.
- ۸ ریسک (۱۸٪) به برنامههای Medicare و Medicaid مربوط میشدند.
- ۵ ریسک (۱۱٪) به افزایش نظارت نظارتی مرتبط بودند.
- ۵ ریسک (۱۱٪) به روند هزینهها و قیمتگذاری مربوط میشدند.
شرکتهای مشارکتکننده
ده شرکت بیمه درمان آمریکایی در این مطالعه مشارکت داشتند. نویسندگان از این شرکتها به دلیل کمکها و اطلاعات ارزشمندشان تشکر میکنند. این مطالعه بدون مشارکت آنها ممکن نبود.
تیم نظارت بر پروژه
نویسندگان همچنین از استیو سیگل از انجمن اکچوئریهای آمریکا و داوطلبان تیم نظارت بر پروژه که راهنمایی و ورودی ارزشمندی ارائه کردند، تشکر میکنند. اعضای تیم نظارت عبارت بودند از: جفری آلن، جوآن بارت، پاتریک کالینز، رابرت هینز، رافی هرتزفلد، ترور پولیت، برنی رابینوویتز، سودها شنوی و رابرت ولف.
روششناسی تحقیق
تحقیق در دو بخش ساختار یافت: (الف) شناسایی و رتبهبندی ریسکهای کلیدی و (ب) شناسایی شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs) و راهکارهای کاهش.
بخش الف: شناسایی و رتبهبندی ریسکهای کلیدی
ما یک مصاحبه کیفی ارزیابی ریسک انجام دادیم تا ریسکهای کلیدی هر سازمان را شناسایی و رتبهبندی کنیم. از رویکرد مدیریت ریسک مبتنی بر ارزش (Value-Based ERM) استفاده کردیم که در کتاب "ارزش شرکتی مدیریت ریسک سازمانی" نوشته سیم سگال توضیح داده شده است. این روش شامل چهار مرحله بود:
- شناسایی شرکتکنندگان در نظرسنجی ارزیابی ریسک کیفی
- ارائه ارتباطات پیشگیرانه
- انجام مصاحبههای ارزیابی ریسک کیفی
- انجام امتیازدهی اجماعی
مرحله ۱: شناسایی شرکتکنندگان در نظرسنجی
از هر شرکت دعوت شد تا دو نماینده در نظرسنجی ارزیابی ریسک کیفی شرکت کنند: اکچوئر ارشد و مدیر ارشد ریسک یا رئیس برنامه مدیریت ریسک سازمانی. اکچوئرهای ارشد یا اکچوئرهای فعال در برنامههای مدیریت ریسک در تمام ۱۰ مصاحبه شرکت کردند. مدیران ارشد ریسک یا روسای برنامه مدیریت ریسک در ۷ مورد از ۱۰ مصاحبه حضور داشتند.
مرحله ۲: ارائه ارتباطات پیشگیرانه
ما یک ارتباط پیشگیرانه به هر شرکت ارائه دادیم که راهنمایی در مورد نوع اطلاعاتی که باید ارائه دهند، ارائه میکرد. این شامل اطلاعات زمینهای و تعاریف اصطلاحات استفادهشده در رویکرد مدیریت ریسک مبتنی بر ارزش بود که به افزایش سازگاری نتایج کمک کرد، زیرا رویکردها و تعاریف مدیریت ریسک معمولاً در شرکتها متفاوت است.
مرحله ۳: انجام مصاحبههای ارزیابی ریسک کیفی
ما مصاحبههای تلفنی با شرکتکنندگان نظرسنجی انجام دادیم تا ریسکهای کلیدی، سناریوهای بدترین حالت قابل قبول و نمرات احتمال و شدت را جمعآوری کنیم. برای هر مصاحبه ۹۰ دقیقه زمان در نظر گرفته شد، اگرچه همه مصاحبهها به کل زمان نیاز نداشتند. این مصاحبهها در اواخر مارس و آوریل ۲۰۱۲ انجام شد.
مرحله ۴: انجام امتیازدهی اجماعی
امتیازدهی اجماعی در چهار مرحله انجام شد: تجمیع، بررسی، امتیازدهی و نهاییسازی نتایج. لیست اولیه ۶۷ ریسک به ۴۵ ریسک کاهش یافت و سپس یک ریسک زمانی حذف شد که تصمیم دادگاه عالی در مورد ACA در ۲۸ ژوئن ۲۰۱۲ اعلام شد.
معیارهای امتیازدهی
| احتمال | شانس وقوع در بازه ۲۰۱۲-۲۰۱۴ |
|---|---|
| بسیار بالا | ≥۲۰٪ |
| بالا | ≥۱۰٪ تا <۲۰٪ |
| متوسط | ≥۵٪ تا <۱۰٪ |
| پایین | ≥۱٪ تا <۵٪ |
| بسیار پایین | <۱٪ |
| شدت | کاهش ارزش شرکت |
|---|---|
| بسیار بالا | ≥۱۰٪ |
| بالا | ≥۲.۵٪ تا <۱۰٪ |
| متوسط | ≥۱.۰٪ تا <۲.۵٪ |
| پایین | ≥۰.۵٪ تا <۱.۰٪ |
| بسیار پایین | <۰.۵٪ |
توزیع ریسکهای شناساییشده
با توجه به زمانبندی این مطالعه، در میانه آمادهسازی شرکتها برای اجرای بخشهای اصلی قانون ACA در ژانویه ۲۰۱۴، جای تعجب نیست که بسیاری از ریسکها شامل ACA بودند. جدول زیر توزیع ۴۵ ریسک را نشان میدهد:
| نوع ریسک | تعداد | درصد از کل |
|---|---|---|
| مرتبط با ACA | ۱۱ | ۲۴٪ |
| مرتبط با Medicaid/Medicare | ۸ | ۱۸٪ |
| افزایش نظارت نظارتی | ۵ | ۱۱٪ |
| روند هزینهها (Trend) | ۵ | ۱۱٪ |
| سایر موارد | ۱۶ | ۳۶٪ |
| مجموع | ۴۵ | ۱۰۰٪ |
همانطور که در توضیحات دستهبندی ریسک ذکر شد، ما مشخص کردیم که همه دستهبندیهای ریسک باید در نظر گرفته شوند، از جمله ریسکهای استراتژیک، عملیاتی، مالی و بیمهای. رایجترین دستهبندی ریسک که ۸۰٪ از ریسکهای کلیدی شناساییشده را تشکیل میداد، ریسک استراتژیک بود.
توزیع ریسکهای شناساییشده
| نوع ریسک | تعداد | درصد از کل |
|---|---|---|
| مرتبط با ACA | ۱۱ | ۲۴٪ |
| مرتبط با Medicaid/Medicare | ۸ | ۱۸٪ |
| افزایش نظارت نظارتی | ۵ | ۱۱٪ |
| روند هزینهها (Trend) | ۵ | ۱۱٪ |
| سایر موارد | ۱۶ | ۳۶٪ |
| مجموع | ۴۵ | ۱۰۰٪ |
جدول رتبهبندی ریسکهای کلیدی (بخش اول: رتبههای ۱ تا ۱۲)
| رتبه | دسته | زیردسته | عنوان ریسک | احتمال | شدت | نمره ترکیبی |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ۱ | استراتژیک | نظارتی | نهادهای نظارتی فدرال/ایالتی افزایش نرخهای توجیهشده را تأیید نمیکنند. | ۱۶.۹% | ۵.۵% | ۰.۹۲۷% |
| ۲ | بیمهای | قیمتگذاری | مفروضات قیمتگذاری به دلیل رفتار غیرمنتظره رگولاتورها و مصرفکنندگان محقق نمیشود. | ۲۰.۸% | ۳.۸% | ۰.۷۹۹% |
| ۳ | استراتژیک | اقتصادی | فشار بر بودجه فدرال منجر به کاهش بازپرداختهای Medicare Advantage میشود. | ۱۵.۸% | ۴.۶% | ۰.۷۲۱% |
| ۴ | استراتژیک | استراتژی | بورسهای ایالتی بازار را کالایی میکنند و منجر به کاهش سهم بازار میشوند. | ۱۲.۹% | ۴.۸% | ۰.۶۱۱% |
| ۵ | بیمهای | قیمتگذاری | اشتباه در برآورد روند هزینههای پزشکی. | ۱۰.۷% | ۵.۶% | ۰.۵۹۶% |
| ۶ | بیمهای | قیمتگذاری | ACA به قوت خود باقی است و انتخاب نامطلوب منجر به جذب ریسکهای بد میشود. | ۱۱.۸% | ۴.۹% | ۰.۵۷۴% |
| ۷ | استراتژیک | نظارتی | تغییرات نظارتی (ACA) منجر به افزایش نرخها و واکنش منفی عمومی میشود. | ۱۶.۶% | ۳.۳% | ۰.۵۴۸% |
| ۸ | استراتژیک | اجرای استراتژی | مدیریت ناکافی هزینههای درمان. | ۸.۲% | ۶.۴% | ۰.۵۲۲% |
| ۹ | استراتژیک | نظارتی | ACA یا قانون جایگزین، بازار را از مبتنی بر کارفرما به فردی تغییر میدهد. | ۱۲.۶% | ۴.۰% | ۰.۵۰۴% |
| ۱۰ | استراتژیک | اجرای استراتژی | از دست دادن یک مشتری بزرگ. | ۱۳.۱% | ۳.۶% | ۰.۴۷۴% |
| ۱۱ | استراتژیک | رقابتی | رقبا هزینههای بهتری مذاکره میکنند. | ۹.۲% | ۴.۷% | ۰.۴۳۱% |
| ۱۲ | استراتژیک | اجرای استراتژی | از دست دادن سهم بازار گروههای کوچک به دلیل حذف پوشش توسط کارفرمایان. | ۱۲.۲% | ۳.۳% | ۰.۴۰۷% |
جدول رتبهبندی ریسکهای کلیدی (بخش دوم: رتبههای ۱۳ تا ۲۴)
| رتبه | دسته | زیردسته | عنوان ریسک | احتمال | شدت | نمره ترکیبی |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ۱۳ | استراتژیک | نظارتی | اقدامات قانونی/نظارتی منجر به اختلال در بازار در برخی ایالتها میشود. | ۱۰.۴% | ۳.۳% | ۰.۳۴۴% |
| ۱۴ | بیمهای | قیمتگذاری | قیمتگذاری نادرست کسبوکار Medicaid در ایالتهای فاقد برنامه مدیریتشده. | ۹.۳% | ۳.۶% | ۰.۳۳۰% |
| ۱۵ | استراتژیک | نظارتی | تأثیر عوارض بیمهگران بر ساختار قیمتگذاری نسبت به برخی رقبا. | ۹.۸% | ۳.۰% | ۰.۲۹۵% |
| ۱۶ | استراتژیک | اقتصادی | فشار بر بودجه ایالتی منجر به نرخهای غیرتوجیهشده Medicaid میشود. | ۹.۴% | ۲.۸% | ۰.۲۶۷% |
| ۱۷ | استراتژیک | رقابتی | قیمتگذاری تهاجمی رقبا منجر به کاهش سهم بازار میشود. | ۱۱.۴% | ۲.۳% | ۰.۲۶۰% |
| ۱۸ | استراتژیک | رقابتی | عدم درک صحیح از ریسک بازار پس از ACA منجر به قیمتگذاری بالا و کاهش سهم بازار میشود. | ۸.۰% | ۳.۱% | ۰.۲۵۰% |
| ۱۹ | استراتژیک | نظارتی | تغییرات در سیستم STAR منجر به کاهش بازپرداخت پاداش Medicare Advantage میشود. | ۸.۶% | ۲.۶% | ۰.۲۲۳% |
| ۲۰ | استراتژیک | رقابتی | قیمتگذاری غیرمنطقی چند رقیب منجر به کاهش موقت کسبوکار میشود. | ۱۱.۶% | ۱.۹% | ۰.۲۲۰% |
| ۲۱ | بیمهای | قیمتگذاری | عدم توازن ریسکهای بد در سیستم (Risk adjustment, reinsurance, risk corridors). | ۹.۵% | ۲.۱% | ۰.۲۰۰% |
| ۲۲ | استراتژیک | اجرای استراتژی | کاهش مشارکت بیمهشدگان در کارایی و عدم موفقیت برنامههای تشویقی. | ۱۰.۳% | ۱.۹% | ۰.۱۹۵% |
| ۲۳ | استراتژیک | قیمتگذاری | عدم امکان افزایش نرخ در بازار فردی به دلیل مقررات. | ۹.۰% | ۲.۱% | ۰.۱۹۰% |
| ۲۴ | عملیاتی | عملیاتی | هزینههای بالای انتقال به سیستم کدگذاری ICD-10 و اختلالات مرتبط. | ۸.۵% | ۲.۲% | ۰.۱۸۷% |
جدول رتبهبندی ریسکهای کلیدی (بخش سوم: رتبههای ۲۵ تا ۳۶)
| رتبه | دسته | زیردسته | عنوان ریسک | احتمال | شدت | نمره ترکیبی |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ۲۵ | استراتژیک | اقتصادی | تغییرات در قوانین مالیاتی تأثیر منفی بر فروش دارد. | ۷.۵% | ۲.۴% | ۰.۱۸۰% |
| ۲۶ | استراتژیک | نظارتی | افزایش غیرمنتظره نظارت نظارتی ایالتی و الزامات مرتبط. | ۱۳.۵% | ۱.۸% | ۰.۲۳۶% |
| ۲۷ | استراتژیک | نظارتی | محدودیتهای قیمتگذاری در اصلاحات نرخ منجر به از دست دادن ریسکهای بهتر یا حجم کسبوکار میشود. | ۱۰.۸% | ۲.۱% | ۰.۲۲۸% |
| ۲۸ | استراتژیک | اجرای استراتژی | تحلیل دادهها با رقبا همگام نیست و منجر به عملکرد ضعیفتر میشود. | ۹.۵% | ۲.۳% | ۰.۲۲۰% |
| ۲۹ | استراتژیک | نظارتی | مقررات ایالتی سقفهایی برای سرمایه شرکتهای بیمه تعیین میکند. | ۸.۶% | ۲.۵% | ۰.۲۱۸% |
| ۳۰ | استراتژیک | صنعت | ادعاهای مربوط به رویههای غیرمناسب صنعت منجر به پوشش رسانهای و مقررات جدید میشود. | ۸.۵% | ۲.۵% | ۰.۲۱۳% |
| ۳۱ | بیمهای | قیمتگذاری | کدگذاری بالا همراه با تبدیل ICD-9 به ICD-10 منجر به هزینههای خسارت بدتر از حد انتظار میشود. | ۸.۷% | ۲.۴% | ۰.۲۰۵% |
| ۳۲ | بیمهای | قیمتگذاری | روند هزینههای بیمارستانی بالاتر از حد انتظار است. | ۸.۲% | ۲.۵% | ۰.۲۰۳% |
| ۳۳ | استراتژیک | رقابتی | رقبا از برخی بازارها خارج میشوند و انتخاب نامطلوب را افزایش میدهند. | ۸.۰% | ۲.۵% | ۰.۲۰۰% |
| ۳۴ | استراتژیک | نظارتی | ایالتهای مختلف توسعه Medicaid را اجرا نمیکنند. | ۱۳.۲% | ۱.۵% | ۰.۱۹۴% |
| ۳۵ | عملیاتی | بلایای طبیعی | همهگیری (مانند آنفولانزای پرندگان) با شدت ۲-۳ برابر بدتر از H1N1 رخ میدهد. | ۳.۶% | ۴.۹% | ۰.۱۷۴% |
| ۳۶ | استراتژیک | رقابتی | نوع جدیدی از رقیب وارد بازار میشود و آن را مختل میکند. | ۴.۹% | ۳.۵% | ۰.۱۷۲% |
جدول رتبهبندی ریسکهای کلیدی (بخش چهارم: رتبههای ۳۷ تا ۴۵)
| رتبه | دسته | زیردسته | عنوان ریسک | احتمال | شدت | نمره ترکیبی |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ۳۷ | استراتژیک | اقتصادی | اقتصاد دچار رکود دوگانه میشود. | ۷.۶% | ۲.۲% | ۰.۱۶۴% |
| ۳۸ | استراتژیک | فرمولبندی استراتژی | افزایش غیرمنتظره نیازمندیهای فناوری مرتبط با مشتریان. | ۷.۵% | ۲.۱% | ۰.۱۵۴% |
| ۳۹ | استراتژیک | اجرای استراتژی | ناتوانی کیفیت خدمات مشتریان در همگامسازی با رقبا. | ۹.۱% | ۱.۶% | ۰.۱۴۲% |
| ۴۰ | استراتژیک | قیمتگذاری | افزایش نرخهای قابل پرداخت توسط مراکز درمانی بیش از حد انتظار. | ۷.۳% | ۱.۹% | ۰.۱۳۹% |
| ۴۱ | مالی | مالی | ریسک تأمین مالی مجدد یا نقدینگی. | ۴.۵% | ۲.۸% | ۰.۱۲۶% |
| ۴۲ | مالی | بازار | تغییر در نرخ بهره منجر به کاهش ارزش سرمایهگذاریها میشود. | ۶.۲% | ۱.۹% | ۰.۱۱۷% |
| ۴۳ | بیمهای | ذخیرهسازی | اشتباه در ذخایر خسارت. | ۴.۹% | ۲.۱% | ۰.۱۰۳% |
| ۴۴ | استراتژیک | اجرای استراتژی | لغو برنامه Medicaid در برخی ایالتها. | ۵.۷% | ۱.۶% | ۰.۰۹۱% |
| ۴۵ | مالی | اعتباری | بحران اعتباری منجر به کاهش ارزش سرمایهگذاریها و افزایش هزینههای تأمین مالی میشود. | ۳.۸% | ۲.۱% | ۰.۰۸۰% |
پیوست: راهکارهای کلیدی کاهش ریسک
| دستهبندی راهکار | نمونهی اقدامات |
|---|---|
| ارتباطات با نهادهای نظارتی | گفتگوی پیشگیرانه، درخواست شفافیت، ارائه مستندات کامل در درخواست نرخها. |
| مدیریت قیمتگذاری | استفاده از دادههای بهروز، لحاظ کردن سناریوهای محافظهکارانه، امکان تغییر سریع نرخها. |
| طراحی محصول | ایجاد طرحهای با شبکه محدود، طرحهای مشارکتی (defined contribution)، تنوعبخشی محصولات. |
| مدیریت ارائهدهندگان | مذاکره برای نرخهای بهتر، عقد قراردادهای مبتنی بر عملکرد، کاهش هزینهها از طریق مدیریت ریسک. |
| مدیریت هزینههای درمان | مدیریت استفاده از خدمات، تمرکز بر بیماران پرخطر، استفاده از تحلیل داده برای مدیریت هزینهها. |
| مدیریت عملیات | کاهش هزینههای سربار، بهبود کارایی عملیاتی. |
| مدیریت ریسک و بازار | تنوعبخشی جغرافیایی و محصولی، تعیین معیارهای خروج از بازارهای زیانده. |
شرح کامل ۲۰ ریسک برتر به همراه شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs) و راهکارهای کاهش
در این بخش، شرح کامل ۲۰ ریسک برتر به همراه شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs) و راهکارهای کاهش برای هر یک ارائه میشود. این اطلاعات مستقیماً از مصاحبههای انجامشده با شرکتهای بیمه استخراج شده است.
ریسک شماره ۱: تأیید نشدن افزایش نرخهای توجیهشده توسط نهادهای نظارتی
شرح ریسک: نهادهای نظارتی فدرال یا ایالتی، افزایش نرخهای پیشنهادی که از نظر اکچوئری توجیهپذیر هستند را تأیید نمیکنند. این امر میتواند منجر به کاهش درآمد، کاهش سودآوری و در موارد شدید، خروج از بازارهای خاص شود.
شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs):
- اطلاعات درخواست نرخ (شرکت و رقبا)
- انتشارات خبری و اطلاعیههای نهادهای نظارتی
- محیط سیاسی/نظارتی (اخبار صنعت، اقدامات نظارتی)
- نتایج نوظهور (نسبت خسارت، نتایج مالی، گزارشهای روند هزینهها)
- پیشبینیهای مالی فصلی
- نرخ بیکاری به عنوان شاخص اقتصاد
راهکارهای کاهش ریسک:
- ارتباط با نهادهای نظارتی/قانونگذاران (پیشازوقوع): گفتگوهای پیشگیرانه با نهادهای نظارتی برای بحث در مورد تعادل بین کفایت، رقابتپذیری نرخ، محدودیتهای نظارتی و غیره.
- بهبود درخواست نرخ: ارائه جزئیات بیشتر، با مستندات بیشتر در مورد تغییرات مزایا، هزینهها و سایر موارد. ارائه شفافیت در مورد اجزای روند هزینهها. مشارکت مدیریت ارشد در درخواست نرخها. بررسی مستقل درخواستها.
- ارتباط با نهادهای نظارتی/قانونگذاران (پسازوقوع): ملاقات با نهادهای نظارتی و اکچوئرها برای بحث و درخواست شفافیت بیشتر در مورد تصمیمات آنها. درخواست جلسه استماع. توضیح توجیه نرخ. مذاکره برای نرخ نهایی.
- تغییر در طراحی طرحهای درمانی و مدیریت هزینهها: بازطراحی محصولات برای کاهش هزینهها، مدیریت هزینههای درمان، تغییر در قراردادهای ارائهدهندگان.
- اقدامات بازار: حضور انتخابی در ایالتها و بخشهای بازار. خروج از آن خط کسبوکار.
ریسک شماره ۲: تحقق نیافتن مفروضات قیمتگذاری به دلیل رفتار غیرمنتظره رگولاتورها و مصرفکنندگان
شرح ریسک: مفروضات قیمتگذاری که بر اساس رفتارهای مورد انتظار رگولاتورها و مصرفکنندگان تعیین شدهاند، محقق نمیشوند. این میتواند به دلیل تغییرات ناگهانی در قوانین، رفتار غیرمنتظره مصرفکنندگان در بازارهای جدید (مانند بورسهای بیمه) یا عدم تطابق بین پیشبینیها و واقعیت باشد.
شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs):
- تغییرات بالقوه در مقررات (از طریق روابط عمومی)
- معافیتهای قوانین فعلی توسط نهادهای نظارتی
- نتایج نوظهور (مقایسه واقعی با پیشبینی برای هر فرض، محصول و بخش مشتری)
- ترکیب ثبتنام (جنسیت، سن، انتخاب محصول و/یا ترکیب جغرافیایی)
- نتایج مالی ماهانه نسبت به برنامه
- تحلیل روند هزینهها و نسبت خسارت
راهکارهای کاهش ریسک:
- ارتباط با نهادهای نظارتی/قانونگذاران: ارتباط باز با نهادهای نظارتی. درخواست شفافیت از نهادهای نظارتی. حفظ ارتباط مستمر با نهادهای نظارتی برای درک تفکر آنها.
- تغییرات محصول/فرآیند: توسعه تحلیلهای قویتر برای شناسایی بهتر تفاوتهای بین واقعی و پیشبینی. توسعه تحلیلهای پیشبینیکننده برای بهبود نتایج «پیشبینیشده». شناسایی افراد پرخطر در اسرع وقت و قرار دادن آنها در برنامههای مدیریت مورد. تغییر در طراحی طرحها.
- تغییرات قیمتگذاری: اطمینان از قیمتگذاری مناسب محصولات جدید. قیمتگذاری مجدد در سریعترین زمان ممکن.
- اقدامات بازار: احتیاط بیشتر زمانی که تعهدات طولانیمدت برای نرخها یا زمان پاسخدهی کندتر برای اعمال تغییرات نرخ پیشبینی میشود. حضور انتخابی در ایالتها و بخشهای بازار. تنوعبخشی بر اساس ایالت و محصول.
ریسک شماره ۳: کاهش بازپرداختهای Medicare Advantage به دلیل فشار بر بودجه فدرال
شرح ریسک: فشار بر بودجه فدرال منجر به کاهش بازپرداختهای برنامه Medicare Advantage میشود. این امر میتواند به دلیل کسری بودجه، مذاکرات مربوط به سقف بدهی یا تغییرات در قوانین باشد.
شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs):
- تغییرات بالقوه در مقررات/نرخهای بازپرداخت (از طریق روابط عمومی، لابیها، انجمنهای صنعتی)
- اخبار مربوط به مذاکرات بودجه و سقف بدهی
- اطلاعیههای CMS (نظارت مستمر)
- تغییرات در پرداختهای Medicare
- اخبار محیط سیاسی (مانند رأیگیریها)
- نتایج نوظهور نسبت به پیشبینیهای بلندمدت (درآمد، عضویت، خسارتها)
راهکارهای کاهش ریسک:
- اقدامات بازار: کاهش فعالیت در Medicare Advantage. اصلاح ترکیب بین Medicare Advantage گروهی و فردی. انتخاب مشارکت بر اساس جغرافیا.
- تغییرات محصول/فرآیند: طراحی قراردادهای ارائهدهندگان به گونهای که تغییرات بازپرداخت به ارائهدهنده منتقل شود. تغییر در طراحی طرحها. ارائه تجربه خوب مشتری، به ویژه برای سالمندان، از طریق خدمات و مزایا.
- مدیریت هزینههای درمان و شبکهها: مدیریت هزینههای درمان، تغییرات شبکه و مدیریت ارائهدهندگان. استفاده از روشهای بازپرداخت ارائهدهندگان برای مصونسازی حاشیه سود.
- ارتباط با نهادهای نظارتی/قانونگذاران: advocacy توسط شرکت و انجمنهای صنعتی. افزایش کمیت و کیفیت کارکنان درگیر در advocacy. لابیگری.
ریسک شماره ۴: کالایی شدن بازار توسط بورسهای ایالتی و کاهش سهم بازار
شرح ریسک: بورسهای بیمه ایالتی (Exchanges) بازار را کالایی میکنند و منجر به کاهش سهم بازار شرکتهای بیمه میشوند. این امر به دلیل رقابت شدید بر سر قیمت و عدم تمایز محصولات رخ میدهد.
شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs):
- تغییرات بالقوه در قوانین/مقررات (از طریق واحد روابط عمومی)
- اطلاعات بورس (توسعهها، نرخها، قوانین و مقررات)
- نظرسنجیهای داخلی در مورد رفتار مورد انتظار مصرفکنندگان
- نتایج نوظهور (ثبتنام، روندهای اولیه ثبتنام در بورس، فروش، سهم بازار، عملکرد مالی)
- اطلاعات رقبا (قیمتگذاری برای محصولات بورس، عملکرد مالی)
راهکارهای کاهش ریسک:
- تغییرات محصول/فرآیند: طراحی و توسعه خلاقانهتر محصول که شامل درک دقیقتر از ترجیحات مصرفکنندگان است. طراحی یک پیشنهاد مشارکتی (defined contribution). تمایز محصولات.
- مدیریت هزینههای عملیاتی: مدل عملیاتی کمهزینه. کاهش هزینههای سربار.
- بازاریابی: تبلیغات/بازاریابی نهادی. اصلاح کمپین بازاریابی.
- ارتباط با نهادهای نظارتی/قانونگذاران: ارائه نظرات به نهادهای نظارتی در مورد قوانین و مقررات. توسعه مواضع advocacy. لابیگری نهادهای نظارتی محلی.
- قیمتگذاری/محصولات: قیمتگذاری تهاجمیتر. درک بازه زمانی و میزان امکان تغییر نرخها و محصولات. افزایش چابکی برای تغییر سریع پیشنهادات.
ریسک شماره ۵: اشتباه در برآورد روند هزینههای پزشکی
شرح ریسک: برآورد روند هزینههای پزشکی (Medical Trend) با خطا مواجه میشود. این میتواند به دلیل تغییرات ناگهانی در هزینههای درمان، تغییرات در ترکیب خدمات، بیماریهای جدید یا تغییرات در قوانین باشد.
شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs):
- مدلسازی پیشبینیکننده برای شناسایی تغییرات در ریسکها
- اطلاعات نتایج نوظهور (دادههای خسارت، نسبت خسارت، ترکیب کسبوکار، ترکیب خدمات)
- گزارشهای مالی ماهانه و تحلیل روند هزینهها (به ویژه دارو به دلیل تسویه سریع)
- اهداف بودجهای دقیق
- اطلاعات رقبا (نرخها، درآمدها، روندهای قیمتگذاری)
راهکارهای کاهش ریسک:
- مدیریت هزینههای درمان: اصلاح مدیریت هزینههای درمان. اجرای برنامههای مدیریت استفاده از خدمات و مدیریت بیماری و نشان دادن تأثیر آن به مشتریان. اقدامات در مورد تقلب و سوءاستفاده.
- تغییرات محصول/فرآیند: تغییر در طراحی طرحها. تنوع محصولات، از جمله کسبوکارهایی که مشتری این ریسک را متحمل میشود (مانند ASO).
- تغییرات شبکه و مدیریت ارائهدهندگان: استفاده از روشهای بازپرداخت ارائهدهندگان برای مصونسازی حاشیه سود. توسعه مشارکتهای جدید با ارائهدهندگان (مانند ACO).
- قیمتگذاری: استفاده از دادههای خسارت اخیر و مدلها برای قیمتگذاری. تنظیم قیمتها در صورت لزوم و تا حد امکان. محافظهکاری در پیشبینیها. بهروزرسانی مداوم پیشبینیهای هزینه واحد برای تغییرات قیمت.
ریسک شماره ۶: انتخاب نامطلوب در نتیجهی اجرای ACA
شرح ریسک: قانون ACA به قوت خود باقی است و انتخاب نامطلوب (Adverse Selection) منجر به جذب سهم نامتناسبی از ریسکهای بد (بیماران پرخطر) توسط شرکت میشود.
شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs):
- نتایج نوظهور (ترکیب ثبتنام غیرمنتظره، افزایش بیماریزایی، نرخهای استفاده، نتایج مالی ماهانه)
- فروش و ثبتنام
- تجربه خسارت اولیه
- نمرات ریسک واقعی در مقایسه با پیشبینی
- افزایش قابل توجه نسبت خسارت
راهکارهای کاهش ریسک:
- اقدامات بازار: استفاده از تحلیلهای پیشبینیکننده برای درک بهتر محل قرارگیری این ریسکها. کاهش پیشنهادات در مناطقی که انتخاب نامطلوب شدید رخ میدهد. خروج از بازار.
- تغییرات محصول/فرآیند: طراحی متمرکز و اندیشیدهشده محصول برای کاهش انتخاب نامطلوب. ایجاد محصولات با شبکههای محدودتر.
- مدیریت هزینههای درمان: ثبتنام اعضای پرخطر در مدیریت مورد در اسرع وقت.
- قیمتگذاری: قیمتگذاری برای انعکاس تغییرات ACA. قیمتگذاری برای انعکاس ریسک.
ریسک شماره ۷: واکنش منفی عمومی به افزایش نرخها
شرح ریسک: تغییرات نظارتی (ACA) منجر به افزایش نرخهای بیشتر از حد انتظار توسط همه شرکتها میشود که به نوبه خود منجر به واکنش منفی عمومی علیه بازار سلامت و در نتیجه اقدامات نظارتی و/یا محدودیتهای افزایش نرخ میشود.
شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs):
- تغییرات بالقوه در قوانین/مقررات
- فعالیت نظارتی (لوایح معرفیشده، تغییرات مقررات)
- انتشارات خبری دولت
- اطلاعات درخواست نرخ (پاسخهای ادارات بیمه)
- نرخهای رقبا و اقدامات افزایش نرخ
- اطلاعات رسانههای اجتماعی در مورد پاسخ مصرفکنندگان
راهکارهای کاهش ریسک:
- بهبود درخواست نرخ: استفاده از دادههای خوب در درخواستها برای پشتیبانی از درخواستها.
- ارتباط با نهادهای نظارتی/قانونگذاران/عموم: گفتگوهای پیشگیرانه با نهادهای نظارتی. مشارکت با سایر ذینفعان سیستم برای آموزش سیاستگذاران و عموم.
- قیمتگذاری: جلسات کمیته فرافunctional برای بحث در مورد درخواست نرخهای پیشنهادی. دقت در قیمتگذاری کسبوکار جدید.
- تغییرات محصول/فرآیند: تغییر در طراحی طرحها. انتقال کسبوکار به ASO و توقف ضرر.
ریسک شماره ۸: مدیریت ناکافی هزینههای درمان
شرح ریسک: مدیریت هزینههای درمان (Medical Cost Management) به اندازه کافی مؤثر نیست. این میتواند منجر به افزایش هزینههای درمان، کاهش سودآوری و کاهش رقابتپذیری شود.
شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs):
- اطلاعات رقبا (بهترین شیوههای مدیریت هزینههای درمان)
- نتایج نوظهور (نتایج مالی ماهانه، عملکرد در مقابل اهداف بودجهای)
- اطلاعات از جلسات روند چندبخشی ماهانه
- بررسی ماهانه ابتکارات مدیریت هزینههای درمان
- نسبت هزینه/فایده هر برنامه
راهکارهای کاهش ریسک:
- تغییرات محصول/فرآیند: سرمایهگذاری و تحول - راهحلهای نوآورانه. دادهکاوی و مدلسازی پیشبینیکننده. بررسی خارجی مدیریت هزینههای درمان.
- مدیریت ارائهدهندگان: استفاده از روشهای بازپرداخت ارائهدهندگان برای مصونسازی حاشیه سود. بهبود قراردادهای ارائهدهندگان.
- خسارتها: بررسی راههای کاهش هزینههای واحد. توسعه برنامههای هدفمند برای شرایط خاص با نتایج قابل اندازهگیری.
ریسک شماره ۹: تغییر بازار از مبتنی بر کارفرما به فردی
شرح ریسک: قانون ACA یا یک قانون جایگزین اصلاح سلامت، تغییری از بازار مبتنی بر کارفرما به بازار فردی ایجاد میکند که بر الزامات سرمایه، سهم بازار و سودآوری تأثیر میگذارد.
شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs):
- تغییرات بالقوه در قوانین/مقررات (از طریق روابط عمومی)
- سطح مهاجرت از کارفرما به بازار فردی مشهود از تجربه ماساچوست
- فعالیت نظارتی (توسعهها، مقررات)
- تحقیقات بازار در مورد نیات کارفرمایان گروههای کوچک
- نتایج نوظهور (انصراف گروهی، ثبتنام، تغییر ثبتنام بین بخشها)
راهکارهای کاهش ریسک:
- تغییرات محصول/فرآیند: طراحی یک پیشنهاد مشارکتی (defined contribution). تبدیل شدن به رهبر صنعت در تجربه مصرفکننده.
- قیمتگذاری: توسعه مدلهای اقتصادسنجی بهتر پیشبینی بازار. انجام تستهای حساسیت بر روی RBC و تنظیم حاشیهها.
- مدیریت ریسک: در نظر گرفتن نمایه ریسک/حفظ جدید و مدیریت بر اساس آن. کاهش هزینههای خسارت.
ریسک شماره ۱۰: از دست دادن یک مشتری بزرگ
شرح ریسک: از دست دادن یک مشتری بزرگ (Loss of large account) که میتواند تأثیر قابل توجهی بر درآمد و سهم بازار شرکت داشته باشد.
شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs):
- دوام مالی پروندههای بزرگ (نتایج مالی برای بزرگترین پروندهها)
- معیارهای خدمات
- نتایج ممیزی مشتری از عملکرد شرکت
- اطلاعات رقبا
- نتایج نوظهور (اطلاعات از جلسات هفتگی چندبخشی)
راهکارهای کاهش ریسک:
- مدیریت هزینههای عملیاتی: کاهش هزینهها برای حذف هزینههای متغیر. کاهش هزینههای اداری.
- تغییرات محصول/فرآیند: طراحی یک پیشنهاد مشارکتی. برنامهریزی سناریو. تنوعبخشی به پرتفوی کسبوکار.
- مدیریت حساب: نمایندگان حساب برای حفظ روابط نزدیک با حسابها. بازاریابی پیشگیرانه با گروههای بزرگ.
- ارزش پیشنهادی: ارزش پیشنهادی قوی. حفظ رقابتپذیری محصول.
ریسک شماره ۱۱: رقابت در هزینههای ارائهدهندگان
شرح ریسک: رقبا (مانند سایر شرکتهای بیمه، ACOها، سازمانهای ارائهدهنده) هزینههای واحد پزشکی بهتری را مذاکره میکنند.
شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs):
- اطلاعات رقبا (اطلاعات رقابتی - درک رقبای فعلی و در حال ظهور، هزینههای واحد رقبا)
- اطلاعات ارائهدهندگان (چرخههای قرارداد ارائهدهندگان، تحلیلهای هزینههای واحد ارائهدهندگان)
- نتایج نوظهور (تحلیلهای مستمر هزینه واحد از اهداف در مقابل واقعی)
راهکارهای کاهش ریسک:
- مدیریت ارائهدهندگان: مذاکرات با ارائهدهندگان. روابط/مشارکت قوی با ارائهدهندگان. به اشتراک گذاشتن اطلاعات رقابتی با ارائهدهندگان.
- قیمتگذاری و تحلیل: روند استفادهشده در نرخها منعکسکننده آخرین پیشبینی روند است. سرمایهگذاری در تحلیلها برای درک جزئیات هزینه واحد.
- استفاده از استراتژیهای شبکه محدود یا طبقهبندیشده.
ریسک شماره ۱۲: از دست دادن سهم بازار گروههای کوچک
شرح ریسک: از دست دادن سهم بازار گروههای کوچک (Small Group Market) به دلیل حذف پوشش توسط کارفرمایان.
شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs):
- تحقیقات بازار در مورد نیات کارفرمایان گروههای کوچک
- نتایج نوظهور (نرخهای بسته شدن فروش در تمدیدها، ثبتنام ماهانه، ماندگاری)
- گزارشهای مطبوعاتی در مورد تغییرات بازار گروههای کوچک
راهکارهای کاهش ریسک:
- تغییرات محصول/فرآیند: طراحی یک پیشنهاد مشارکتی. محصولات جدید برای گروهها. ارائه محصولات جذاب گروههای کوچک.
- مدیریت هزینههای عملیاتی: کاهش هزینهها (مانند کاهش کارمزدها).
- ارتباط با کارفرمایان و کارگزاران.
ریسک شماره ۱۳: اختلال در بازار برخی ایالتها
شرح ریسک: اقدامات قانونی یا نظارتی منجر به اختلال در بازار در برخی ایالتها، پس از اجرای ACA میشود.
شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs):
- تغییرات بالقوه در قوانین/مقررات
- فعالیت نظارتی (فعالیت قانونی اداره بیمه، قوانین)
- نتایج نوظهور (فروش و انصراف، تغییرات ثبتنام بین بخشها)
- جلسات داخلی (جلسات هفتگی فروش و اکچوئری)
راهکارهای کاهش ریسک:
- اقدامات بازار: کاهش فعالیت در آن ایالت خاص. آمادگی برای خروج، در صورت لزوم. مشارکت انتخابی در بازار.
- تغییرات محصول/فرآیند: ایجاد محصولات نوآورانه که در بازار ناکارآمد کار کنند. تنوعبخشی بر اساس محصول و ایالت.
- ارتباط با نهادهای نظارتی/قانونگذاران: مشارکت پیشگیرانه با نهادهای نظارتی.
ریسک شماره ۱۴: قیمتگذاری نادرست کسبوکار Medicaid
شرح ریسک: قیمتگذاری نادرست کسبوکار Medicaid در ایالتهایی که قبلاً برنامههای مدیریتشده نداشتهاند.
شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs):
- نتایج نوظهور (ترکیب ثبتنام غیرمنتظره، دادههای خسارت بالاتر از حد انتظار)
- اطلاعات کتاب داده (دادههای قیمتگذاری ایالت)
- اطلاعات رقبا
راهکارهای کاهش ریسک:
- ارتباط با نهادهای نظارتی/قانونگذاران: همکاری نزدیک با ایالت در مورد مفروضات قیمتگذاری. advocacy در مورد نرخهای توجیهپذیر از نظر اکچوئری.
- اقدامات بازار: عدم مشارکت در بازارهایی که مفروضات قیمتگذاری دقیق نیستند.
- قیمتگذاری: تحلیلهای حساسیت چندساله. دیدگاه بلندمدت در تعیین نرخها.
ریسک شماره ۱۵: تأثیر عوارض بیمهگران
شرح ریسک: تأثیر عوارض بیمهگران (Insurer Fee Assessments) بر شرکتهای بیمه و محصولات مختلف، ساختار قیمتگذاری را نسبت به برخی رقبا بهطور نامطلوب تغییر میدهد.
شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs):
- اطلاعات رقبا (اطلاعات رقابتی برای درک چشمانداز بازار)
- فعالیت نظارتی (بهروزرسانیها از تیم داخلی)
- پیشبینیهای مالی
راهکارهای کاهش ریسک:
- قیمتگذاری: قیمتگذاری متناسب با عوارض.
- تغییرات محصول/فرآیند: تنوع محصولات. انتقال کسبوکار به ASO.
- ارتباط با نهادهای نظارتی/قانونگذاران: لابی برای زمین بازی مساوی.
ریسک شماره ۱۶: نرخهای غیرتوجیهشده Medicaid
شرح ریسک: فشار بر بودجه ایالتی منجر به نرخهای Medicaid میشود که از نظر اکچوئری توجیهپذیر نیستند.
شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs):
- تغییرات بالقوه در قوانین/مقررات
- فعالیتهای نظارتی (دادههای قیمتگذاری ایالت، نرخهای ناکافی)
- نتایج نوظهور (تجربه اولیه)
راهکارهای کاهش ریسک:
- مدیریت ارائهدهندگان: ایجاد قراردادهای ارائهدهندگان به گونهای که تغییرات بازپرداخت به ارائهدهنده منتقل شود.
- ارتباط با نهادهای نظارتی/قانونگذاران: ارتباط باز با ایالت. لابی برای نرخهای توجیهپذیر از نظر اکچوئری.
- اقدامات بازار: عدم مشارکت در بازارهایی که مفروضات قیمتگذاری دقیق نیستند.
ریسک شماره ۱۷: قیمتگذاری تهاجمی رقبا
شرح ریسک: قیمتگذاری تهاجمی رقبا منجر به کاهش سهم بازار میشود.
شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs):
- اطلاعات رقبا (نرخهای رقبا از طریق درخواستهای نرخ عمومی)
- نظارت بر شرایط بازار
- نتایج نوظهور (ماندگاری، نرخهای بسته شدن، ثبتنام)
راهکارهای کاهش ریسک:
- تغییرات محصول/فرآیند: طراحی و توسعه خلاقانهتر محصول. تبدیل شدن به رهبر صنعت در تجربه مصرفکننده.
- مدیریت ارائهدهندگان: استفاده از تکنیکهای جدید بازپرداخت برای کاهش هزینه مراقبت.
- قیمتگذاری: حفظ انضباط قیمتگذاری.
ریسک شماره ۱۸: عدم درک ریسک بازار پس از ACA
شرح ریسک: عدم درک صحیح از ریسک بازار پس از ACA منجر به قیمتگذاری بالا و در نتیجه کاهش سهم بازار میشود.
شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs):
- اطلاعات رقبا (نرخهای رقبا از طریق درخواستهای نرخ عمومی)
- محیط سیاسی (نظارت بر تحولات سیاسی ایالت)
- نتایج نوظهور (ماندگاری، نتایج مالی ماهانه)
راهکارهای کاهش ریسک:
- قیمتگذاری: قیمتگذاری مجدد در سریعترین زمان ممکن.
- مدیریت ارائهدهندگان: استفاده از تکنیکهای جدید بازپرداخت برای کاهش هزینه مراقبت.
- تغییرات محصول/فرآیند: ترکیب محصولات متنوع. تنوعبخشی بر اساس ایالت و محصول.
ریسک شماره ۱۹: تغییرات در سیستم STAR
شرح ریسک: تغییرات در سیستم STAR (سیستم رتبهبندی Medicare Advantage) منجر به کاهش بازپرداخت پاداش Medicare Advantage میشود.
شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs):
- تغییرات بالقوه در قوانین/مقررات (از طریق روابط عمومی)
- اطلاعات STAR (عوامل STAR، رتبهبندی پیشبینیشده)
- اطلاعات CMS (معیارهای CMS)
راهکارهای کاهش ریسک:
- مدیریت ارائهدهندگان: ایجاد قراردادهای ارائهدهندگان به گونهای که تغییرات بازپرداخت به ارائهدهنده منتقل شود.
- تغییرات محصول/فرآیند: بهبود کیفیت در هر جا که ممکن است. بازطراحی مزایا.
- مدیریت ریسک: استفاده از فرآیند مدیریت ریسک برای تعیین مناطق تمرکز بر اساس بیشترین ROI.
ریسک شماره ۲۰: قیمتگذاری غیرمنطقی چند رقیب
شرح ریسک: چندین رقیب بهطور غیرمنطقی قیمتگذاری تهاجمی انجام میدهند که منجر به کاهش موقت کسبوکار یا فشرده شدن حاشیه سود میشود.
شاخصهای کلیدی عملکرد (KRIs):
- اطلاعات رقبا (نرخهای رقبا از طریق درخواستهای نرخ عمومی)
- نظارت بر شرایط بازار
- نتایج نوظهور (نتایج مالی ماهانه، ثبتنام، ماندگاری)
راهکارهای کاهش ریسک:
- تغییرات محصول/فرآیند: طراحی و توسعه خلاقانهتر محصول. تبدیل شدن به رهبر صنعت در تجربه مصرفکننده.
- مدیریت ارائهدهندگان: استفاده از تکنیکهای جدید بازپرداخت برای کاهش هزینه مراقبت.
- قیمتگذاری: استفاده از پیشبینیهای مالی چندساله برای تعیین قیمتگذاری. حفظ انضباط قیمتگذاری.
نتیجهگیری نهایی
این مطالعه نشان میدهد که صنعت بیمه درمان با چالشهای عمدهای در حوزهی قوانین و رقابت مواجه است. درسهای کلیدی این پژوهش برای مدیران شرکتهای بیمه عبارتند از:
- تمرکز بر ریسکهای استراتژیک: شرکتها باید از تمرکز صرف بر ریسکهای مالی و بیمهای خارج شده و توجه بیشتری به ریسکهای استراتژیک (نظارتی، رقابتی و اقتصادی) داشته باشند. ۸۰٪ از ریسکهای کلیدی شناساییشده در این مطالعه از نوع استراتژیک بودند.
- اهمیت مدیریت داده و تحلیل: استفاده از تحلیلهای پیشبینیکننده برای پایش شاخصهای هشداردهنده و اصلاح سریع قیمتگذاری حیاتی است. شرکتهایی که از دادهها بهطور مؤثر استفاده میکنند، توانایی بیشتری در شناسایی زودهنگام ریسکها و واکنش به تغییرات بازار دارند.
- ارتباط سازنده با نهادهای ناظر: گفتگوی مستمر با نهادهای نظارتی و قانونگذاران، یکی از مؤثرترین ابزارها برای کاهش ریسکهای قانونی و قیمتگذاری است. شرکتهایی که روابط قوی با نهادهای نظارتی دارند، معمولاً موفقتر در دریافت تأییدیههای نرخ و مدیریت تغییرات قوانین هستند.
- مدیریت هزینهها (Medical Cost Management): کنترل هزینههای درمان از طریق مدیریت ارائهدهندگان و طراحی مناسب طرحها، کلید موفقیت در این بازار است. مدیریت مؤثر هزینههای درمان میتواند بهطور مستقیم بر سودآوری و رقابتپذیری شرکت تأثیر بگذارد.
- تنوعبخشی و انعطافپذیری: تنوعبخشی جغرافیایی و محصولی و توانایی ورود و خروج سریع از بازارها، خطرات ناشی از تغییرات ناگهانی را کاهش میدهد. شرکتهایی که پرتفوی متنوعی دارند، در برابر شوکهای بازار مقاومتر هستند.
توصیههای محققان
محققان توصیه میکنند که مدیریت ریسک سازمانی (ERM) به عنوان یک موضوع تحقیقاتی مستمر باقی بماند و مطالعهای مشابه این مطالعه بهطور دورهای انجام شود، زیرا ریسکهای مراقبت سلامت با محیط اقتصادی و سیاسی و همچنین پیشرفتهای جدید پزشکی تغییرات زیادی خواهند داشت. همچنین توصیه میشود که مدیریت ریسک سازمانی برای بیمه درمان همچنان بخشی از آموزش پایه و مداوم برای اکچوئرهای سلامت باشد.
منابع
- Society of Actuaries (SOA). (2012). Risks & Mitigation for Health Insurance Companies. SOA Research Report.
- Segal, S. (2011). Corporate Value of Enterprise Risk Management. Wiley.
- Health Care Cost Institute (HCCI). (2012). Health Care Cost and Utilization Report.
💬 دیدگاه شما چیست؟
نظر، پیشنهاد یا سوال خود را بنویسید.
📋 نظرات کاربران
در حال بارگذاری نظرات...